Nesta última quarta-feira, a Segunda Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) definiu como taxativos, em regra, os procedimentos e eventos contidos na lista –antes explicativa -da ANS (Agência Nacional de Saúde). Dessa maneira, as operadoras de saúde ficam desobrigadas de cobrirem tratamentos não explícitos no rol oficial da Agência. Por outro lado, foram fixados parâmetros de atendimento de situações excepcionais, em que os planos de saúde devam custear procedimentos não previstos na lista, como terapias com recomendação médica que não possuam substituto terapêutico na lista, com a comprovação de órgãos técnicos e de instituições que regulam o setor. Nesse sentido, pode-se afirmar que os interesses econômicos dos planos de saúde preponderaram, em regra, sobre os direitos humanos dos usuários destes planos, principalmente os que sofrem de doenças raras e patologias graves e necessitem de outras opções avançadas de tratamento. Ainda assim, a decisão do STJ não representou uma derrota total dos usuários, por admitir certas hipóteses de exceção, embora com um regramento rígido. Restou, portanto, uma “fresta” de esperança para pacientes acometidos de doenças mais graves e difíceis de tratar.
Destaco aqui um resumo da decisão do STJ, por sua segunda turma, conforme publicado no site do próprio tribunal:
“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
É no componente 4 da decisão que essa “janela de esperança” poderá ser usada para, excepcionalmente, garantir alguns tratamentos necessários para os pacientes médicos e odontológicos dos planos de saúde. Restará, nessas hipóteses, uma chance de buscar essa excepcionalidade, desde que preenchidos os requisitos explicitados na decisão judicial. Esta mitigação da decisão do rol taxativo não foi a ideal, mas representa uma possibilidade real para pacientes cujas terapêuticas e outros procedimentos contidos na lista da ANS não tenham surtido o efeito esperado. Algo quase “salomônico” sobressai nesta decisão, que fecha mas não tranca a porta de esperança de diversas pessoas. Digo “quase” porque, ainda assim, poderá ser muito difícil –e demorado -romper as barreiras do rol taxativo da ANS.
A recente decisão do STJ demonstra mais uma vez a necessidade do Congresso Nacional legislar com a sabedoria do bom senso sobre esta e outras matérias relevantes. A ausência de normativa clara e abrangente na legislação federal, acaba por deixar para o Poder Judiciário a tarefa de interpretar minuciosamente leis ineficazes ou falhas e, como no caso, suprir as lacunas legislativas. O fato é que a decisão não unânime do STJ, poderá ser futuramente alterada por uma nova norma legal federal que harmonize melhor a viabilidade econômica dos planos de saúde com o direito à saúde e à vida dos clientes usuários. No caso, um dos “efeitos colaterais” mais preocupantes da decisão do STJ em desfavor dos pacientes dos planos de saúde é a provável sobrecarga do SUS, que terá de arcar com tratamentos de saúde que os planos recusarão… Em desfavor da saúde dos brasileiros, que, na maioria das vezes, sofre na fila de espera de atendimentos eletivos de média e alta complexidade. Assim, a decisão do STJ, embora compreensível, não foi a melhor para todos os brasileiros, tanto os usuários dos planos de saúde quanto os usuários do SUS.
Que o Congresso Nacional debata e decida com propriedade um aperfeiçoamento legal desta matéria, que garanta melhor proteção aos usuários dos planos de saúde e que evite uma sobrecarga adicional no SUS (Sistema Único de Saúde), ampliando a esperança dos pacientes de doenças graves e complexas.
