Recusa de cobertura médica pode gerar danos morais

O plano de saúde que recu­­­sa indevidamente uma cober­­tura médica pode ser punido por quebra de contrato. E mais: condenado a pagar inde­nização por danos morais ao segurado. O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça. Em votação unânime, os ministros mandaram a Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) pagar indenização de R$ 20 mil por danos morais por ter recusado a uma segurada que sofria de problemas cardíacos o implante de próteses chamadas Stent Cypher.

De acordo com o processo, diante da recusa do plano em cobrir a cirurgia, a paciente pagou por conta própria os custos da operação, na época no valor de R$ 23.846. A segurada buscou reparação e te­­ve pedido negado pela primeira instância. Recorreu ao Tribunal de Justiça do Distrito Federal, que concedeu parcialmente o pedido, apenas pa­­­ra reconhecer a necessidade de reparação dos danos materiais e devolução do custo da operação.

A Cassi, em contestação, argumentou que a técnica Stent Cypher ainda é de aplicação experimental e, dessa forma, não estaria prevista nos limites da cobertura. Argu­­­men­­­­tou também que não havia­­ ne­­nhum dano moral na hi­­­pó­­­te­­­se e sim, no máximo, des­­­­­cum­­­­­primento contratual.

Para a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial da segurada contra a Cassi, uma recusa indevida de cobertura médica para um segurado é causa de danos mo­­­rais, já que agrava a situa­ção­ de aflição psicológica e de angústia do paciente. Sua po­­sição foi acompanhada pelos ministros Humberto Gomes de Barros e Ari Pargendler.

A ministra lembrou, em seu voto, que os múltiplos problemas derivados do rela­­­cionamento entre segura­do e seguradora quanto à cober­tura de procedimentos médicos têm gerado uma série de precedentes específicos das Turmas de Direito Priva­do do Tribunal e evoluído no sen­tido de proteger e, a­­­go­­ra, reparar o segurado por eventuais abusos.

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